יש למלא את הטופס ולהדפיסו. את הטופס המודפס יש לשלוח ל:
עמותת חץ –ארגון ישראלי לבריאות הכבד (ע"ר)
המרכז למחלות כבד – המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל-השומר מיקוד 5265601

כל הנתונים/פרטים שיימסרו באמצעות טופס זה לעמותת חץ יישמרו בסודיות מובטחת ולא יועברו לידיעת כל גוף נוסף ללא ידיעתו והסכמתו של מוסר/ת המידע.

 

שם מלא:

כתובת:

ת.ז.:

ישוב:

מיקוד:

טלפון / נייד:

דוא"ל:

מקצוע:

סוג מחלת כבד:

מחלות אחרות(יש לציין):

קופ"ח:

רופא מטפל:

סוג הטיפול:

הגדרת מצב רפואי עכשווי:

מטרות העמותה ידועות לי ואני מזדהה אתם.

תאריך_______________________________

חתימה_______________________________

 
הדפס