הפטיטיס B – עדכון טיפולים

פרופ' ריפעת ספדי, מנהל היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי הדסה, ירושלים יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד.

דלקת כבד נגיפית B (דלקת הנגרמת על ידי הנגיף HBV- Hepatitis B Virus) נחשבת לאחד הזיהומים השכיחים והקשים ביותר בעולם וגורמת מדי שנה למותם של כמיליון חולים (WHO 2000) .דלקת כבד נגיפית B בצורתה החריפה עלולה לגרום תסמינים קשים ורבים כגון חולשה, עייפות, חום, הקאה וכן להופעת צהבת.

המחלה החריפה עלולה להפוך לכרונית ב- 10% – 5% מן המבוגרים. בילדים, הסיכון להפוך לחולה כרוני עוד יותר גבוה (Yeo W, Hepatology 2006). יותר משני ביליון בני אדם נדבקו בדלקת כבד נגיפית מסוג B, מהם כ-350 מיליון בני אדם נשאים כרוניים (Sandler SG, Am J Epidemiology 1977). יותר משליש הנפגעים בעולם הם באסיה, המזרח התיכון ואפריקה (Lee WN, Engl J Med 1997). רוב החולים חסרי תסמינים, ולמרות כך המחלה גורמת לאחוזי תמותה גבוהים מהסיבוכים של המחלה ברבע מן הנשאים, כמו אי ספיקת כבד, שחמת (Fattovich G. J Infect Dis 1987) וגידול בכבד (Beasley RP, Cancer 1988).
בשנת 1992 המליץ ארגון הבריאות העולמי לחסן נגד דלקת כבד נגיפית B. בזכות התכנית החיסונים הבינלאומית, שיעור ההמצאות של נשאי הנגיף בעולם המערבי עומד על פחות מ 2%. שיעור הנשאות בארץ נע בין פחות מ 1% (באוכלוסייה היהודית-האשכנזים) ל- 8.2% (בקרב חלקים מאוכלוסייה הערבית) (Sandler SG, Am J Epidemiology 1977). בשנת 2005 בירושלים, שיעור הנשאות ל-HBV לפי הסמן HBsAg חיובי בקרב אוכלוסיית מבוטחי קופת חולים כללית היה 2.6%, אך נמצא 3.9% בקרב המבוטחים הערבים לעומת 1.59% בקרב היהודים. הדבקה מאימא לילוד על פי ממצאי 2005 בירושלים הראו הדבקה של HBV מאימא לילד בשיעור 8.4% לפי סמן anti-HBc, כאשר 4.4% מתוכם נותרו נשאי HBsAg עד תום תקופת המעקב (Safadi R. Harefuah. 2012).

מניעה וטיפול

הדרך הטובה ביותר למניעת הדבקה רוחבית היא קבלת חיסון פעיל. החיסון המסורתי הישן בארץ היה ENGERIX-B אך לאחרונה אושר בסל הבריאות חיסון חדש בשם Sci B Vac הכולל לא רק HBsAg אלא גם חלבוני Pre-S1 & Pre-S2 בעלי השפעת יותר אימוגנית. החיסון חדש מביא לתגובה מהירה יותר, רמות נוגדנים יותר גבוהות ואחוזי מגיבים גבוה מתכשירים על בסיס HBsAg בלבד. החיסון להפטיטיס B כולל שלוש זריקות, שניתנות במהלך חצי שנה, ומעניקות חיסוניות למשך שנים רבות. היום מחסנים בארץ את כל התינוקות כחלק משגרת החיסונים בטיפת חלב (זריקה ראשונה מיד אחרי הלידה). מחקר פרוספקטיבי בארץ הראה יתרונות של חיסון פעיל חדש לעומת ישן במניעת העברת הדבקה מאימא לילד ועל כך משרד הבריאות אמץ את התוצאות והטמיע בהמלצותיו (Safadi R. European Association for the Study of Liver annual meeting, London, 2014.). כמו כן מחסנים בחיסון הפעיל עובדי מערכת הבריאות, מטיילים למדינות המזרח וקרובי משפחה של חולה או נשא HBV תוך מעקב אחרי רמת הנוגדנים בדמם.
החיסון הסביל HBIG– מושג על ידי מתן אימונוגלובולין ספציפי כנגד הווירוס. החיסון ניתן זמן קצר לפני או מיד לאחר חשיפה ל HBV. ההגנה מיידית, אך יעילה לתקופה של 3 עד 6 חודשים בלבד. החיסון הסביל אינו מומלץ כטיפול מונע לפני החשיפה מכיוון שהוא יקר, יעיל לזמן קצר וגורם לעיתים נדירות לתופעות לוואי לא רצויות כגון שוק אנאפילקטי. HBIG ניתן למבוגר תוך שעות מזמן החשיפה.

הטיפולים השונים:

הטיפול במחלה החריפה:
הטיפול בדלקת HBV חריפה הוא סימפטומאטי בלבד, למעט המקרים הקשים ורוב הניסיון שתואר היה עם זפקס. לאחרונה פורסמו גם כן עבודות עם תרופות חדישות יותר.

הטיפול במחלה הכרונית:
לעומת המחלה החריפה, מקובל לטפל בחולה כרוני פעיל על פי ריכוז עומס נגיפי מעל אלפיים יחידות למ"ל בסירום עם עדות של נזק כבדי. הטיפול ב HBV מחולק אל שתי שורות של תרופות, הראשונה היא אינטרפרון אלפא, או תכשירים ממשפחת Nucleotide/side analogues (NUC's) פומיים. נקודות מפתח לטיפול ויעד טיפולי הינם דיכוי עמוק וממושך של הוירמיה עם הורדת הנזק כבדי קיים ומניעת נזק עתידי נוסף.
הטיפול עם פיגאסיס אשר ניתן למשך 48 שבועות ובאם משפיע על דיכוי נגיפי הרי שומר על תגובה טובה זו כמעט לכל החיים. אומנם כרוך בתופעות לואי רבות שמרביתם נסבלות אך נוכח זמן קצוב לטיפול והעדר הופעת עמידויות מעניקים הרבה יתרונות לעומת תכשירים פומיים. באם נתייחס להעלמות עומס נגיפי אחרי שנת טיפול כמדד ליעילות אנטי נגיפית של פיגאסיס, אז הוא היה יעיל ב- 25% של הנשאים עם HBeAg חיובי וב- 63% של נשאי HBeAg שלילי. שלושה אחוז של המגיבים בשנה ראשונה עשויים לסלק כליל גם את חלבון המעטפת HBsAg (Marcellin, Gastroenterology 2009).

תכשירי אנאלוגים של נוקליאוטידים ונוקליאוזידים, להלן NUC's, הם פומיים כמעט נטולי תופעות לואי ויעילים מאוד בדיכוי נגיפי. החסרונות שלהם מתחילות מהצורך לטיפול לתקופות ארוכות ולעתים כל החיים. הטיפול בהם כרוך בסיכונים להופעת עמידויות מצטברות לאורך שנות טיפול, ובפרט עם בעיות היענות טיפולית. התפתחותן של נגזרות NUC's חדשות הביאה היום תכשירים בעלי פרופיל יותר יעיל מבחינת דיכוי נגיפי אך גם יותר בטוח בשל סיכון עמידות נמוך. תכשירי NUC's כנגד HBV הזמנים כעת בארץ הינם לפי סדר כרונולוגי של כניסתם לשוק כולל זפקס (לאמיבודין), היפסירה (אדיפוביר), סיביבו (טילביבודין), באראקלוד (אינטיקאביר), ויריאד (טינופוביר) וטרובאדא (תערובת 2 תרופות על בסיס טינופוביר). ההצלחה לשנת טיפול ראשונה בחולים נאיביים מתבטאת עם דיכוי נגיפי עד ערכי עומס נגיפי לא מדיד בדם. ההצלחה טיפולית עם זפקס הייתה 39% במטופלי HBeAg חיובי לעומת 72% במטופלי HBeAg שלילי, עם היפסירה הייתה 21% לעומת 51% (בהתאמה יחסית אל HBeAg), עם באראקלוד הייתה 67% לעומת 90%, עם סיביבו 60% לעומת 88%, ועם ויריאד 74% לעומת 91%, בהתאמה. מדובר בהצלחה יפה של דיכוי נגיפי בהעדר תופעות לואי אך במחיר תלות תרופתית שיש לה התחלה ברורה אך לא סיום. תוארו ניסיונות סיום טיפול בתכשירים שונים אך בכולם נצפתה התלקחות בעשרות אחוזים גם באם מנסים לנבא ולאתר המתאימים יותר להפסקה (Hepatology 2013). התלקחות עשויה להיות מסכנת חיים בחלק מהמקרים ואף תוארו מקרי תמותה, בפרט בקרב שחמתיים. להבדיל מהתגובה אל פיגאסיס, נדיר שטיפולים פומיים יביאו אל סילוק חלבון המעטפת HBsAg. אי תגובה לטיפול נובעת גם מעמידות אך גם מחוסר יעילות ובעיקר מירידה בהיענות טיפולית.

טיפול אנטי ויראלי מוצלח ארוך טווח תואר כיעיל גם להפיכת שחמת בחזרה למצב לא שחמתי ויותר בריא הן עם באראקלוד (צ'אנג, ספדי וחבריו, Hepatology 2010) ואף מניעת ההופעה של סרטן הכבד על ידי זפקס (Liaw YF. N Engl J Med 2004). היעילות של כלל התכשירים אנטי ויראליים בהורדת הסיכון ליציאת שחמת מאי איזון קליני, בהורדת תמותה קשורה לנגיף HBV ובמניעת עד הורדת סרטן הכבד נסקרה יפה על ידי Zhang Q. Virology Journal 2011.

שתפו את הכתבה
שיתוף ב facebook
שיתוף ב email
שיתוף ב whatsapp

עמותת חץ

הרשמה לניוזלטר

הירשמו ותמיד תישארו מעודכנים